PR4_P4_Z3

WYWIAD  PIELĘGNIARSKI  I  ZAŚWIADCZENIE  LEKARSKIE

WYWIAD PIELĘGNIARSKI
1.	Dane świadczeniobiorcy

…………………………………………………………………………………………………...Imię i nazwisko

…………………………………………………………………………………………………...Adres zamieszkania

…………………………………………………………………………………………………...Numer PESEL, a w przypadku jego braku – numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
      
2.	Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):
 a)	odżywianie
 •	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
 •	karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik……………………………………………..
 •	karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem………………………………………….
 •	zakładanie zgłębnika…………………………………………………………………….
 •	inne niewymienione……………………………………………………………………..
 b)	higiena ciała
 •	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
 •	w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie – toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheotomijnej……………………………
 •	inne niewymienione……………………………………………………………………
 c)	oddawanie moczu
 •	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
 •	cewnik………………………………………………………………………………….
 •	inne niewymienione…………………………………………………………………….
 d)	oddawanie stolca
 •	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
 •	pielęgnacja stomii……………………………………………………………………….
 •	wykonywanie lewatyw i irygacji……………………………………………………….
 •	inne niewymienione……………………………………………………………………..
 e)	przemieszczanie pacjenta
 •	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
 •	z zaawansowaną osteoporozą……………………………………………………………
 •	którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności…………………………………
 •	inne niewymienione……………………………………………………………………..
 f)	rany przewlekłe
 •	odleżyny…………………………………………………………………………………
 •	rany cukrzycowe………………………………………………………………………...
 •	inne niewymienione……………………………………………………………………..
 g)	oddychanie wspomagane………………………………………………………………
 h)	świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami*…………………………………………
 i)	inne……………………………………………………………………………………...

3.	Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel………………………………………...

…………………………					………………………………
Miejscowość, data 			 			Podpis oraz pieczęć pielęgniarki

ZAŚWIADCZENIE  LEKARSKIE

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do zakładu opiekuńczo – leczniczego.

…………………………					………………………………
Miejscowość, data 			 			Podpis oraz pieczęć lekarza

__________________________________
*    Niepotrzebne skreślić