PR4_P4_Z4
…............................................................                        Morąg dnia ….....................
/imię i nazwisko/
…............................................................
/adres/
…............................................................
/nr tel. kontaktowego/
OŚWIADCZENIE

Niniejszym, działając jako przedstawiciel ustawowy

…............................................................................................................................. 
imię i nazwisko, PESEL osoby skierowanej do zakładu opiekuńczo – leczniczego w Morągu/

wyrażam zgodę na umieszczenie w/w osoby w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym w Morągu i na odpłatność za pobyt w ZOL zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012 r. (Dz.U.2012. poz.731) tj. odpłatność w wysokości odpowiadającej kwocie 70% miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej.

Oświadczam, że w/w osoba skierowana do zakładu opiekuńczo – leczniczego w Morągu, uzyskuje miesięczny dochód z następujących tytułów:
renta w wysokości …....................... zł,
emerytura w wysokości …................... zł,
zasiłek stały wyrównawczy w wysokości ….................... zł,
renta socjalna w wysokości …................ zł,
najem/dzierżawa w wysokości …..................... zł,
prawa autorskie i inne prawa o których mowa w ustawie o prawie autorskim o prawach pokrewnych w
wysokości …........................ zł,
inne …............................................................................. zł.
Ponadto oświadczam, że w/w osoba nie uzyskuje innych dochodów niż w/w, na które przedstawiłem/am dokumenty stwierdzające wysokość jej dochodu, które w związku z tym stanowią podstawę do obliczenia opłaty za jej pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym.

Jednocześnie zobowiązuję się każdorazowo niezwłocznie informować Zakład Opiekuńczo - Leczniczy w Morągu o zmianie (zarówno obniżka jak i wzrost) wysokości uzyskiwanego dochodu.

Pacjent, który otrzymuje dodatek lub zasiłek pielęgnacyjny, lub jego przedstawiciel ustawowy zobowiązani są do poinformowania o obięciu całodobową opieką medyczną organ wypłacający wymienione świadczania.

Zobowiązuję się regularnie opłacać koszty pobytu za chorego na konto:
Bank Millenium S.A. nr 53 1160 2202 0000 0000 6193 5417 Szpital Miejski w Morągu Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Dąbrowskiego 16;
14 - 300 Morąg. Z DOPISKIEM ZOL MORĄG zgodnie z wystawioną fakturą przez Zakład Opiekuńczo - Leczniczy w Morągu.

....................................................................
/podpis osoby składającej oświadczenie/